1. 살고 싶은 소망은?

1) 보통 혹은 많이 있다.
2) 약간 있다.
3) 전혀 없다.

2. 죽고 싶은 소망은?

1) 전혀 없다.
2) 약간 있다.
3) 보통 혹은 많이 있다.

3. 살고 싶은 이유/죽고 싶은 이유는?

1) 사는 것이 죽는 것보다 낫기 때문에
2) 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다
3) 죽는 것이 사는 것보다 낫기 때문에

4. 실제로 자살 시도를 하려는 욕구가 있는가?

1) 전혀 없다.
2) 약간 있다.
3) 보통 혹은 많이 있다.

5. 타의 적으로 자살 욕구가 생겼을 경우에, 살기 위한 노력을 하는가?

1) 생명을 건지기 위해 필요한 조치를 미리 할 것이다.
2) 삶과 죽음을 운명에 맡기겠다.
3) 살기 위한 노력을 하지 않겠다.

6. 자살하고 싶은 생각이나 소망이 얼마나 오랫동안 지속 되는가?

1) 잠깐도 그런 생각이 들지 않는다.
2) 한동안 그런 생각이 계속된다.
3) 계속, 거의 항상 그런 생각이 지속된다.

7. 얼마나 자주 자살하고 싶은 생각이 드는가?

1) 거의 그런 생각이 들지 않는다.
2) 거의 그런 생각이 든다.
3) 그런 생각이 계속 지속된다.

8. 자살 생각이나 소망에 대한 당신의 태도는?

1) 절대로 받아들이지 않는다.
2) 양가적이나 크게 개의치 않는다.
3) 그런 생각을 받아들인다.

9. 자살하고 싶은 충동을 통제 할 수 있는가?

1) 충분히 통제할 수 있다.
2) 통제 할 수 있을지 확신 할 수 없다.
3) 전혀 통제 할 수 없을 것 같다.

10. 실제로 자살시도를 하는 것에 대한 방해물이 있다면? (예: 가족, 종교, 다시 살 수 없다는 생각 등)

1) 방해물 때문에 자살시도를 하지 않을 것이다.
2) 방해물 때문에 조금은 마음이 쓰인다.
3) 방해물에 개의치 않는다.

11. 자살에 대해 깊게 생각해 본 이유는?

1) a 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
1) b 주변 사람들을 조종하기 위해서 : 관심을 끌거나 보복하기 위해서
2) 주변 사람들의 관심을 끌고 보복하거나, 현실 도피의 방법으로
3) 현실 도피적인 문제 해결 방법으로

12. 자살에 대해 깊게 생각했을 때 구체적인 방법까지 계획 했는가?

1) 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
2) 자살 생각을 했으나 구체적인 방법까지는 생각하지 않았다.
3) 구체적인 방법을 자세하고 치밀하게 생각해 놓았다.

13. 자살 방법을 깊게 생각했다면 그것이 얼마나 현실적으로 실현가능하며, 또한 시도할 기회가 있다고 생각하나?

1) a 방법도 현실적으로 실현 가능하지 않고, 기회도 없을 것이다.
1) b 방법이 시간과 노력이 필요하며, 기회가 쉽게 오지 않을 것이다.
2) 생각한 방법이 현실적으로 실현 가능하며,기회도 있을 것이다.
3) 앞으로 기회나 방법이 생길 것 같다.

14. 실제로 자살을 할 수 있는 능력이 있다고 생각하나?

1) 용기가 없고 너무 약하고 두렵고 능력이 없어서 자살 할 수 없다.
2) 자살할 용기와 능력이 있는지 확신할 수 없다.
3) 자살할 용기와 자신이 있다.

15. 정말로 자살시도를 할 것이라고 확신하나?

1) 전혀 그렇지 않다.
2) 잘 모르겠다.
3) 그렇다.

16. 자살에 대한 생각을 실행하기 위해 실제로 준비한 것이 있나?

1) 없다.
2) 부분적으로 했다.(예: 약을 사 모으기 시작함)
3) 완전하게 준비했다.(예: 약을 사 모았다)

17. 자살하려는 글(유서)을 쓴 적이 있는가?

1) 없다.
2) 쓰기 시작했으나 다 쓰지 못했다. 단지 쓰려고 생각했다.
3) 다 써 놓았다.

18. 죽음을 예상하고 마지막으로 한 일은? (예 : 보험, 유언 등)

1) 없다.
2) 생각만 해왔거나, 약간의 정리를 했다.
3) 확실한 계획을 세우거나 다 정리를 해 놓았다.

19. 자살에 대한 생각을 다른 사람에게 이야기 한 적은 있습니까? 혹은 속이거나 숨겼습니까?

1) a 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
1) b 다른 사람에게 터놓고 이야기하였다.
2) 드러내는 것을 주저하다가 숨겼다.
3) 그런 생각을 속이고, 숨겼다.

※ 출처: 한국판: 신민섭, 박광배, 오경자, 김중술(1990). 고등학생의 자살성향에 관한 연구.
한국심리학회지: 임상, 9(1), 1-19. 원판: Beck. A. T., Kovac, M., & weissman, A. (1979). Assessment of Suicidal Intention: the Scale for suicide ideation. Journal of Consulting and clinical Psychology, 47, 343-352